Ligamentoplastie du LCA
et suivi post-opératoire

Qu’est-ce qu’une ligamentoplastie du LCA ?

La ligamentoplastie du LCA est une opération mini invasive qui permet de reconstruire le ligament croisé antérieur. L’objectif de l’intervention est de permettre au patient de retrouver un genou stable et de ralentir son usure afin de limiter le développement de l’arthrose.

Les différentes techniques de la ligamentoplastie du LCA

Une fois que le LCA rompt, il n’est plus possible de le suturer. Il faut donc greffer un nouveau LCA à l’aide d’un greffon (ou transplant) provenant du patient lui-même. Ainsi, la technique de ligamentoplastie va varier selon le type de greffon choisi.

Le transplant peut provenir des tendons ischio-jambiers (DIDT : Droit Interne appelé aussi Gracilis et Demi-Tendineux), du tendon rotulien (opération de Kenneth Jones ou KJ) ou plus rarement du tendon quadricipital ou du fascia lata.

La ligamentoplastie du genou par DIDT offre des suites opératoires plus simples.

La fixation biologique dans les tunnels osseux est plus longue (12 semaines) et la rééducation est plus prudente avec un retour au sport décalé de 2 mois.

Le choix de ce transplant est plutôt destiné aux sportifs « sauteurs » (basketteurs, volleyeurs, handballeurs, athlètes sauteurs) ou avec un genou au sol (judokas), car l’impact sur le quadriceps est limité.

L’utilisation de 1/3 moyen du tendon rotulien permet une fixation plus rapide (6 semaines) et de meilleure qualité grâce à la présence de fragment osseux aux extrémités de la greffe (greffon os-tendon-os).

Cette technique autorise une reprise sportive plus rapide, mais laisse souvent des douleurs à la face antérieure du genou dans 40% des cas.

L’incision est antérieure et plus grande que pour le DIDT. Théoriquement, une insuffisance de force persiste dans le quadriceps, mais cette méthode permet aux rotateurs internes (ischio-jambiers) de rester intacts.

L’utilisation de ce greffon est donc à réserver aux sportifs qui utilisent davantage les rotateurs internes comme les footballeurs et les skieurs de haut niveau.

L’utilisation du tendon du quadriceps ou du fascia lata comme transplant est souvent réservée aux échecs de la ligamentoplastie.

L’utilisation du tendon du quadriceps nécessite une incision au-dessus de la rotule afin de prélever une partie du tendon et un fragment de rotule.

L’utilisation du fascia lata impose une incision latérale plus grande, mais elle permet de réaliser avec le même transplant une plastie antéro latérale et la greffe du LCA. Cela permet de diminuer les risques d’une nouvelle rupture. Cette plastie est mécaniquement moins résistante, mais elle évite de prélever les ischios-jambiers ou une partie du tendon rotulien.

Le choix du greffon dépend avant tout des habitudes du chirurgien et du sport pratiqué.

Le Pr Gilbert Versier pratique la ligamentoplastie au DIDT associé à un retour externe quasi systématique (selon la technique du Dr Colombet). Il réserve l’utilisation du tendon rotulien (KJ) pour les sportifs de haut niveau pratiquant des sports en pivot contact (foot, rugby…).

Chaque technique a ses avantages et ses inconvénients, mais elles offrent globalement des résultats anatomiques et fonctionnels identiques. Par ailleurs, des gestes complémentaires à la ligamentoplastie du LCA peuvent être réalisés comme le traitement des ménisques, la greffe d’une lésion du cartilage ou une ligamentoplastie complémentaire sur les ligaments périphériques .

La ligamentoplastie du LCA en pratique

En fonction des différentes lésions identifiées, de l’activité du patient, de ses ambitions sportives et de son âge, le chirurgien établira une indication qu’il détaillera au patient. Cela comprend :

le type d’intervention (technique) conseillé
les gestes complémentaires éventuels
les résultats attendus
les suites opératoires
les avantages et les inconvénients
et les éventuelles complications

Dès lors, le patient aura toutes les cartes en main pour décider s’il souhaite ou non suivre l’indication du chirurgien. Son consentement devra être confirmé par écrit.

Avant l’opération, certains examens peuvent être à nouveau nécessaires. Par exemple, une nouvelle IRM peut être demandée si la précédente date de plusieurs mois ou années afin de s’assurer de l’état des ménisques et du cartilage.

Une évaluation quantitative de la laxité par radiographies dynamiques (TELOS) ou mesure instrumentale (KT 2000 ou GNRB) peut également être demandée car une laxité trop importante (plus de 8mm par rapport au côté opposé) impose souvent d’adjoindre une plastie antéro-latérale (geste complémentaire).

Toutes les informations pratiques (rendez-vous avec l’anesthésiste, heure et jour d’admission en hospitalisation, nécessaire vestimentaire, tarifs et devis éventuels pour la mutuelle, prévisions de rééducation, visites post-opératoire…) seront données par les secrétaires avec des documents écrits à l’appui.

La consultation pré-anesthésique est obligatoire et doit être réalisée à moins de 48h avant l’intervention. Elle se fait dans l’établissement où s’effectuera l’opération. L’anesthésiste reverra le patient avant l’induction de l’anesthésie.

Le patient doit être en possession de sa carte vitale, de son attestation de sécurité sociale et de sa mutuelle. Ces documents doivent être à jour.

Le jour de l’hospitalisation le patient doit apporter toutes ses radios et IRM ainsi qu’une attelle et des béquilles.
Une douche antiseptique et le port de la tenue d’opéré sont obligatoires avant d’être conduit au bloc opératoire.
Un marquage (« non » ou « pas moi ») du côté non opéré sera réalisé.
Cette intervention est réalisée en ambulatoire (entrée le matin, sortie le soir). Néanmoins, selon les conditions (mode de vie, activité du bloc opératoire…) le patient peut être amené à rentrer la veille et sortir le lendemain.

L’opération se déroule dans une salle opératoire dédiée à la chirurgie orthopédique, dite « hyper-propre ». Le patient peut souvent y être conduit à pied.
L’anesthésiste explique au patient le déroulement de l’anesthésie. Celle-ci peut être totale, locorégionale (par péridurale ou rachianesthésie permettant d’endormir les membres inférieurs) ou locale (sur les nerfs du membre inférieur opéré).
L’infirmière de bloc opératoire vérifie l’identité du patient, les motifs de sa venue, le côté à opérer, le port ou non de matériel métallique ou d’appareil dentaire, la présence d’allergie et le nom du chirurgien qui conduira l’opération.

L’opération est réalisée sans garrot et le saignement est donc contrôlé. Dans de nombreux cas, cela permet de se passer de drain aspiratif dans les suites et favorise une sortie rapide ou l’ambulatoire qui devient peu à peu la règle.

Durée : l’intervention dure environ 1h, parfois plus s’il y a des gestes complémentaires.
Position : pour cette opération, le patient sera allongé sur le dos avec le genou plié à 90°, avec une cale latérale.

Incisions : les incisions sur la peau sont limitées et dépendent du transplant (greffon).

Greffon du tendon rotulien : l’incision mesure 6cm.

Greffon des ischio-jambiers (DIDT) : il y a 4 incisions, dont 2 orifices de 5mm, une incision de 3cm et une de 2cm

Le patient se réveillera en salle de réveil sous la surveillance d’une infirmière anesthésiste. Un brancardier se charge de ramener le patient dans sa chambre dès autorisation de l’anesthésiste. La durée en salle de réveil est de 1h à 2h.

Dès le retour en chambre, le patient est autorisé à se lever. Lorsque le patient peut marcher, il peut rentrer chez lui le jour même (chirurgie ambulatoire). L’accord de sortie sera donné par l’anesthésiste.

Le patient devra passer en consultation voir le chirurgien (si ce dernier n’a pas vu le patient avant) pour récupérer les ordonnances et documents de sortie (arrêt de travail).

Pour se déplacer, le patient utilisera des béquilles en appuyant complétement le pied au sol et avec le genou dans une attelle. La rééducation sera initiée dès le premier jour avec le kiné, avant sa sortie. Elle consiste à le faire marcher et plier le genou de 0° à 90°.

Au bout de 2 jours : le patient sera totalement autonome pour les gestes de la vie courante. Néanmoins, il devra conserver canne et attelles pendant minimum 3 à 4 semaines.
Les pansements seront refaits par une infirmière à domicile 3 fois par semaine. Les fils des surjets (points de suture) sont résorbables, mais il est souvent nécessaire de les retirer vers le 15^e jour.
La douleur reste tolérable à l’aide des médicaments antalgiques et du froid (glace à appliquer 5 à 6 fois par jour).
La prévention de la phlébite (obturation des veines de la jambe due au manque d’activité) se fait par des injections sous-cutanées pendant 3 semaines avec une prise de sang hebdomadaire.

Un bas de contention doit être porté pendant environ 1 mois pour favoriser la fonte de l’œdème.
La rééducation sera réalisée chez le kiné au moins 3 fois par semaine selon le protocole remis avec l’ordonnance. Les sportifs professionnels ou de niveau national bénéficient souvent de rééducation en centre spécialisé (ex : CERS de Capbreton).
Au bout d’un mois (à J+30) : le chirurgien reverra le patient avec comme objectif : une marche sans attelle et sans canne, une flexion supérieur à 110° et un verrouillage complet (selon la méthode de l’« écrase coussin »). La conduite, la marche et le retour au travail seront autorisés.

Aucune activité sportive ne sera autorisée avant 2 mois. Une suture du ménisque limitera la flexion à 80° pendant 3 semaines. Une greffe de cartilage supprimera l’appui pendant 4 semaines, mais la mobilisation sera fortement encouragée. En revanche la course sera interdite pendant les 4 premiers mois.

En cas de DIDT (tendons ischio-jambiers) :

La reprise du sport commencera par le vélo et le renforcement musculaire avec le pied fixé pendant 3 mois (chaîne fermée).
La course à pied sera possible à partir du 5^e mois et les sports en pivot vers le 8^e

En cas de KJ (tendon rotulien) :

La reprise du sport commencera par le vélo et le renforcement musculaire avec le pied fixé pendant 2 mois.
La course à pied sera possible à partir du 4^e mois et les sports en pivot vers le 6^e

Plusieurs visites avec le chirurgien seront programmées : une à J+1 mois, à J+3 mois, à J+6 mois et enfin à J+9 mois.

Quels sont les risques de la ligamentoplastie du LCA ?

Complications de l’anesthésie (qui seront précisées au patient par l’anesthésiste)
Hémorragie et atteintes nerveuses : elles sont rares en dehors des atteintes de nerfs sensitifs superficiels qui peuvent provoquer des douleurs antérieures ou une anesthésie à la face externe du genou dans 1/3 des cas (surtout pour le KJ).
Complications dans le prélèvement du greffon qui imposerait de prélever un autre greffon
Difficulté de fixation de la greffe (souvent par mauvaise qualité osseuse) qui imposerait d’ajouter un autre moyen de fixation parfois externe à l’os (vis ou agrafes métalliques)

Douleurs variables selon la résistance des patients qui peut nécessiter des traitements complémentaires
Hématome persistant ou diffusant(assez fréquent) pouvant être source de douleurs
Raideur gênant la récupération (souvent en lien avec la douleur)
Infection (très rare) qui se traduit par des douleurs permanentes, la fièvre, la rougeur du genou et/ou l’écoulement par les cicatrices
Trouble persistant de la sensibilité à la face antérieure du genou (surtout pour le KJ)

Au moindre doute, le patient doit recontacter le chirurgien ou son médecin traitant.

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