LE GENOU

Elle est constituée par l’extrémité inférieure du fémur avec les condyles fémoraux et de l’extrémité supérieure du tibia avec les plateaux tibiaux. Le glissement de ces extrémités osseuses l’une sur l’autre lors des mouvements de flexion et d’extension est facilité, sur un genou sain, par le cartilage articulaire qui enrobe ces extrémités osseuses, surface lisse, lubrifié par le « liquide synovial », produit visqueux parfois en excès (épanchement de synovie).

La rotule est la troisième partie osseuse du genou dont la surface postérieure est également cartilagineuse. Elle est située en regard du fémur (trochlée fémorale). La rotule (ou patella) est un os interposé entre la terminaison du muscle de la cuisse (quadriceps) et le tendon rotulien entre la rotule et le sommet du tibia. Toutes ces surfaces articulaires sont contenues dans une cavité étanche en dépression atmosphérique sensible au changement de temps.

La stabilisation du genou est sous la dépendance d’éléments passifs (surfaces articulaires, ligaments, ménisques, capsule articulaire) et d’éléments stabilisateurs actifs musculaires dont le muscle quadriceps en avant qui va permettent d’étendre la jambe (appareil extenseur), et les ischios-jambiers en arrière qui permettent de fléchir le genou. Ces muscles sont les moteurs du genou en particulier lors de la marche et de la course.

Ce sont les stabilisateurs principaux qui empêchent le genou de se déboiter lors des traumatismes. En extension complète, ils sont tous tendus, la congruence articulaire (correspondance) entre les pièces osseuses est optimale, et le genou est alors dans une position de stabilité maximale. Dès que la flexion débute, les ligaments sont soumis à des tensions. Si la tension est trop forte cela entraine un étirement voire une rupture des ligaments : c’est l’entorse.

Les ligaments sont nombreux et on distingue principalement :

  • Les ligaments collatéraux (interne ou tibial et externe ou fibulaire) de part et d’autre du genou, en périphérie
  • Les ligaments croisés antérieur et postérieur, centraux, situés en plein milieu du genou entre les 2 condyles. Ils se croisent entre eux d’où leur nom.

Le Ligament Croisé Antérieur (LCA) est le plus fréquemment atteint dans les entorses du sportif. Son rôle est d’empêcher le tibia de partir vers l’avant et contrôle également la rotation interne du tibia. Il se tend au maximum lorsque le genou se plie, part en dedans et le pied en rotation externe. C’est le mécanisme le plus fréquent de rupture.

Le ligament croisé postérieur (LCP) empêche le tibia de partir vers l’arrière et limite aussi la rotation externe du tibia. Il se tend au maximum lorsque le tibia recule (choc antérieur sur le sommet du tibia par exemple)

Ce sont des formations fixées à la surface du tibia en forme de croissant, 1 en dedans (le ménisque interne ou médial) et 1 en dehors (le ménisque externe ou latéral). Ils améliorent la stabilité en calant le fémur (arrondi) sur le tibia (plateau), un peu comme une citerne sphérique sur un plateau de camion ! Ils amortissent également les chocs et répartissent les contraintes (poids) sur les surfaces cartilagineuses.

Ils interviennent aussi dans la stabilité du genou de manière active avec le quadriceps avec son insertion tibiale (ligament ou tendon patellaire) en avant pour l’extension et les ischio-jambiers en arrière pour la flexion dont le Droit Interne ou gracilis et le Demi-Tendineux. Paradoxalement, du fait de leur capacité de réparation, de la possibilité de renforcer les autres muscles qui ont la même fonction et leur proximité avec l’articulation, on utilise leurs tendons pour remplacer les ligaments croisés

LA RUPTURE DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR

QU’EST CE QUE L'ARTHROSE DU GENOU ?

Le LCA est le principal ligament stabilisateur du genou du sportif. Ce n’est pas étonnant qu’il soit fréquemment rompu dans les activités sportives dites en pivot ou pivot avec contact (ski, football, rugby, handball, basketball).

Il est situé au sein du genou, pas très bien vascularisé (ce qui explique sa mauvaise cicatrisation lorsqu’il se casse), et sa rupture est à l’origine constante d’un jeu anormal (laxité) qui va faire le lit de l’arthrose à long terme. Cette rupture est toujours traumatique et peut être perçue comme un déboitement ou dérobement du genou avec un craquement (comme une corde qui craque), souvent un gonflement et une douleur vive qui impose l’arrêt de l’activité. Cette sensation peut devenir chronique ou à répétition surtout chez les patients sportifs en absence de prise en charge.

L’entorse est la lésion d’un ou plusieurs ligaments, allant du simple étirement à la section complète.

On distingue :

– les entorses bégnines qui sont les entorses des ligaments périphériques en particulier le ligament collatéral interne ou tibial qui peut être lésé de manière isolée. Il cicatrise alors en 3 à 4 semaines sans laisser de laxité (bâillement ou jeu articulaire anormal) et sans séquelle. Elles ne sont pas très fréquentes.

– les entorses graves du genou qui intéressent l’un ou beaucoup plus rarement les 2 ligaments croisés (lors notamment des luxations véritable déboitement complet du genou).
La plus fréquente est la rupture du LCA. La rupture du LCA est le plus souvent complète, et ce ligament ne cicatrise pas en bonne position si bien qu’il existe toujours une laxité (jeu) anormal après cette lésion. Il est rompu de manière isolée ou parfois en association avec un ligament périphérique et/ou une atteinte du ménisque (on parle alors de Triade pour cette triple lésion : LCA, Ligament Collatéral et Ménisque).

La rupture du LCA est fréquente (entre 30 et 50000 / an en France). Cette rupture peut survenir à tout âge, mais s’observe essentiellement lors de traumatisme sportif donc plutôt chez des sujets jeunes et sportifs. Le mécanisme dépend du sport exercé mais les sports à risque sont le ski, le les sports collectifs en pivot contact (football, rugby, handball, basketball), les sports individuels en pivot contact (sports de combat dont le judo). Globalement on pourrait dire que cela est favorisé lorsque le pied reste bloqué et que le corps tourne autour du genou. Un autre mécanisme est celui d’un shoot dans le vide.

Selon l’énergie cinétique et le poids exercé sur le genou, la lésion peut rompre un ou plusieurs ligaments.

L’entorse grave est source de douleurs vives du genou qui imposent l’arrêt immédiat de l’activité, souvent un craquement a été perçu, le genou gonfle rapidement et si l’on s’appuie dessus pour essayer de remarcher, on a l’impression que le genou ne tient pas (il est instable). Le médecin qui examinera le genou va retrouver le gonflement et surtout un jeu anormal (laxité) par rapport au côté opposé. La radiographie simple est le plus souvent normale, éliminant une fracture. Très rarement, surtout chez les enfants, on peut observer un arrachement de l’insertion osseuse tibiale du LCA. L’IRM montrera la rupture du LCA mais a surtout pour objectif de rechercher les lésions associées (autres ligaments, ménisques et cartilage). Elle reste peu performante au début si le genou est plein de sang et sera refaite à distance (1 mois minimum).

L’évolution précoce est variable selon l’activité du patient et les lésions présentes. Elle est souvent favorable en quelques semaines (4 à 6 semaines) pour mener une vie de tous les jours sans difficulté après une rupture isolée du LCA mais 8 à 10 semaines si la rupture du LCA est associé à des lésions ligamentaires périphériques. Ainsi indolence, mobilité complète, absence d’oedème, marche normale sont la règle à condition qu’une rééducation correcte ait été entreprise (15 à 20 séances au moins). Les activités simples comme la marche, la pratique des escaliers, la natation et le vélo sont souvent reprises sans problème.

Si le patient est sédentaire, la reprise des activités professionnelles se feront souvent après 3 à 4 semaines et le sport occasionnel sans pivot sera possible à terme. Parfois, une sensation d’instabilité (dérobement du genou) peut apparaitre chez 15 à 20% des patients. De manière permanente, un jeu anormal est présent qui sera la source de détérioration du genou (lésion des ménisques et du cartilage) à longs termes (25-30 ans).

Si le patient est sportif, le sport se fera sans difficulté seulement 1 fois sur 5, dans les autres cas, le genou ne tiendra pas, il sera instable, avec des entorses à répétition (accident d’instabilité) qui sont susceptibles d’entrainer précocement ou d’aggraver des lésions méniscales et cartilagineuses qui vont faire le lit de l’arthrose à plus courts termes (15 ou 20 ans plus tard). Cette instabilité peut être immédiate dès la reprise du sport ou survenir après un nouveau traumatisme quelques mois ou années suivantes.

L’évolution tardive (au-delà de 20 ans) se fera donc vers la dégradation arthrosique du genou, d’autant plus rapide que le sujet sera sportif.

En dehors de rares cas où l’intervention s’impose rapidement (sportif professionnel, avulsion de l’insertion osseuse tibiale déplacée du pied du LCA, arrachement simultané du ménisque en anse de seau, lésion associée du ligament collatéral externe ou fibulaire (LLE), luxation du genou), il n’y a pas d’urgence à opérer pour réparer le LCA. Il vaut mieux rééduquer le genou et lui permettre de récupérer une mobilité complète avec disparition de l’œdème et des douleurs. La rééducation est indispensable afin de récupérer un maximum de fonction et de stabilité.

 

Pour les patients actifs et sportifs qui présentent un dérobement du genou à l’issu de la rééducation ou à la reprise des activités sportives, la greffe du LCA s’impose afin de leur permettre de retrouver un genou stable, et de reprendre (9 fois sur 10) le sport au même niveau entre 8 et 12 mois, selon le sport pratiqué et la technique opératoire utilisée.

 

Pour les sujets jeunes, de moins de 30-35 ans, l’intervention est fortement conseillée afin de mettre le genou à l’abri d’une dégradation arthrosique, même s’ils n’ont pas d’instabilité, et d’autant plus précocement que la laxité résiduelle (jeu anormal) est importante et/ou qu’il présente une lésion méniscale associée et/ou qu’il pratique un sport en pivot avec ou sans contact.

 

Pour les patients sédentaires, non sportifs, de plus de 35 ans, sans instabilité c’est à dire sans dérobement, la rééducation suffira. Ils seront amenés à consulter en cas d’apparition de dérobement, de douleurs souvent en lien avec une atteinte secondaire des ménisques.

Quel que soit le patient, l’instabilité (sensation de dérobement, lâchage, déboitement) est la principale raison qui pousse à refaire le LCA par une greffe (ligamentoplastie).

 

Schématiquement, on peut appliquer le raisonnement suivant :

 

Chirurgie immédiate si l’un des cas ci-dessous se présente

  • Rupture du LCA et présence d’une lésion du ménisque
  • Rupture du LCA et lésion du LLE
  • Arrachement épine tibiale déplacée
  • Rupture du LCA et arrachement d’un volumineux fragment de cartilage à refixer
  • Sportif professionnel ou de très haut niveau
  • Luxation du genou

 

Chirurgie différée de quelques semaines (après rééducation soit en moyenne 3 mois après la rupture du LCA) si l’un des cas ci-dessous se présente :

  • Patient jeune et sportif (en particulier si sport en pivot-contact)
  • Patient jeune avec grosse laxité (mesurée en radiologie, ou déboitement du genou avec « gros ressaut » lors de l’examen par le chirurgien)
  • Patient relevant d’une chirurgie immédiate mais avec une lésion du LCA associée à celle du LLI qui nécessite elle pour guérir (cicatriser) une immobilisation stricte par attelle de genou pour 6 semaines

 

Chirurgie secondaire à la demande selon la gêne (après quelques mois ou quelques années) si

  • Patient non sportif
  • Sujet âgé de plus de 60 ans non instable après la rééducation
  • Patient non désireux d’un traitement chirurgical ou non gêné

La cicatrisation du LCA après sa rupture n’est pas satisfaisante et laisse persister un jeu anormal dans le genou, source de dérobement et/ ou de dégradation du cartilage et des ménisques.

Les sutures et les remplacements par des ligaments en matière synthétique ont été essayés et conduisent toujours à des échecs.

Il faut donc greffer un nouveau LCA en lieu et place de celui rompu : c’est la ligamentoplastie.

Pour cela, on a recours à l’utilisation de greffon qui proviennent du patient lui-même :

  • Soit le 1/3 moyen du tendon rotulien(opération de Kenneth Jones ou KJ depuis 1978).

Chirurgie genou
Chirurgie genou
Chirurgie genou

Classiquement, l’utilisation du greffon au tendon rotulien donne une fixation plus rapide (6 semaines) et de meilleure qualité dans les tunnels du fait de la présence de fragment osseux (greffon os-tendon-os), ce qui autorise une reprise sportive plus précoce, mais laisse souvent des douleurs à la face antérieure du genou dans 40% des cas. L’incision est antérieure et plus grande que pour le DIDT. Théoriquement il persiste une insuffisance de force dans le quadriceps mais surtout des rotateurs internes (ischio-jambiers) intacts donc a réservé aux sportifs qui utilise plus les rotateurs internes (Footballeurs et skieurs de haut niveau).

  • Soit des tendons des Ischio-jambiers(DIDT pour Droit Interne appelé aussi Gracilis  et Demi-Tendineux) depuis 1992
Chirurgie genou
Chirurgie genou
Chirurgie genou
Chirurgie genou

L’utilisation du DIDT donne des suites opératoires plus simples. La fixation biologique dans les tunnels osseux est plus longue (12 semaines), la rééducation est plus prudente avec un retour au sport décalé de 2 mois. L’impact sur le quadriceps est bien moindre et donc plutôt destiné aux sportifs « sauteurs ». (Basketteurs, volleyeurs, handballeurs, athlètes sauteurs) ou avec genou au sol (judo)

 

 

  • Soit plus rarement du tendon quadricipital ou du Fascia Lata (technique de Jaegher)

L’utilisation du tendon du quadriceps est souvent réservée aux échecs de la ligamentoplastie.

L’utilisation du fascia Lata impose une incision latérale plus grande mais permet de réaliser avec le même transplant, une plastie antéro latérale et la greffe du LCA, ce qui diminue les risques de re-rupture. Cette plastie est mécaniquement moins résistante mais elle évite de prélever les ischios-jambiers et /ou une partie du tendon rotulien.

 

Le choix dépend avant tout des habitudes du chirurgien et du sport pratiqué. Chacune de ces techniques à des avantages et des inconvénients mais globalement donne des résultats anatomiques identiques.

On peut également réaliser avec cette plastie en plus de la greffe du LCA :

– Une plastie antérolatérale avec le même transplant, pour réduire le taux de re-rupture, en ajoutant simplement une incision supplémentaire de 2 cm en dehors du sommet du tibia. Je la réalise plus de 3 fois sur 4 en utilisant la technique décrite par le Dr Colombet (à gauche) ou celle décrite par le Dr Sonnery-Cottet (à droite) selon les dessins ci-dessous

Chirurgie genou
Chirurgie genou

– Le traitement des lésions méniscales et/ou cartilagineuses :

 

  • Pour le ménisque dès que l’on peut,une suture sera réalisée pour faciliter la cicatrisation et éviter une méniscectomie (ablation du ménisque) qui favorise l’arthrose

Aspect arthroscopique d’une suture out-in du ménisque

 

Principe d’une suture méniscale tout en dedans (in-in) en arthroscopie du genou, diminuer la douleur et les gonflements.

 

  • Pour les lésions du cartilage, cela va dépendre de l’étendue et de la profondeur (cf. lésions du cartilage), et je pratique soit des microfractures pour des lésions assez superficielles et peu étendues, soit une mosaicplastypour les lésions entre 1 et 2 cm2, et des microfractures recouvertes d’une membrane en collagène (AMICR) pour les lésions profondes de plus de 2 cm2

Une fois que l’indication sera posée en fonction des différentes lésions identifiées, de l’activité du patient, de ses ambitions sportives et de son âge, l’information donnée au patient doit être complète (type d’intervention, gestes complémentaires éventuels, résultats attendus, suites opératoires, avantages et inconvénients, complications éventuelles à redouter), ce qui facilite le consentement éclairé du patient qui sera confirmé par écrit.

  • Préalables à l’intervention :

Certains examens peuvent être à nouveau nécessaire : une nouvelle IRM (si la précédente date de plusieurs mois ou années afin de s’assurer de l’état des ménisques et du cartilage), l’évaluation quantitative de la laxité par radiographies dynamiques (TELOS) ou mesure instrumentale (KT 2000 ou GNRB) car une laxité importante (de plus de 8mm par rapport au côté opposé) impose souvent d’adjoindre une plastie antéro-latérale.

 

Les informations pratiques qui concernent l’intervention seront données par les secrétaires, documents écrits à l’appui (rdv avec l’anesthésiste, heure et jour d’admission en hospitalisation, préadmission et circuit d’admission, nécessaire vestimentaire, cotation, tarifs et devis éventuels pour la mutuelle, prévision de rééducation, visites post-opératoires…). Vous devez être en possession de votre carte vitale, attestation de sécurité sociale et de mutuelle, tous ces documents doivent être à jour.

Le jour de l’hospitalisation n’oubliez pas d’amener toutes vos radios et IRM, l’attelle et des béquilles (cannes).

La consultation pré-anesthésique est obligatoire et doit être réalisée a moins 48h avant l’intervention. Elle se fait dans l’établissement où s’effectuera l’intervention. L’anesthésiste reverra le patient avant l’induction de l’anesthésie.

 

  • L’intervention :
  • Une douche antiseptique et le port de la tenue d’opéré sont systématiques avant d’être conduit au Bloc Opératoire. Le marquage du côté non opéré est de rigueur (« pas moi » ou « non »
  • L’intervention est très souvent réalisée en Ambulatoire (entrée le matin sortie le soir) mais selon les conditions vous pouvez être amené à rentrer la veille et sortir le lendemain (selon votre mode de vie, activités du bloc opératoire…).
  • L’intervention se passe dans une salle opératoire dédiée à la chirurgie orthopédique dite « hyper-propre ». Vous pouvez y être conduit souvent à pied

  • L’anesthésiste va vous expliquer le déroulement de l’anesthésie qui peut être totale, ou locorégionale (soit par péridurale ou rachianesthésie qui n’endormira que les membres inférieurs, soit parfois un bloc péri-nerveux locale sur les nerfs du membre inférieur opéré)
  • L’infirmière de bloc opératoire vérifiera votre identité, les motifs de votre venue, le côté à opérer, le port ou non de matériel métallique ou d’appareil dentaire, la présence d’allergie, et le nom du chirurgien qui va vous opérer

L’installation pour cette opération est « allongé sur le dos », le genou plié à 90°, avec une cale latérale.

  • L’intervention dure environ 1 heure, parfois plus si des gestes sont associés.
  • Les incisions sur la peau sont limitées et dépendent du transplant utilisé
    • Pour l’opération de Kenneth Jones, l’incision est centrale sous la rotule, de 6 cm environ, elle permet de prélever le greffon, réaliser l’arthroscopie et faire le tunnel dans le tibia, avec une incision en dehors pour passer la greffe dans un tunnel osseux réaliser dans le fémur

  • Pour la greffe au DIDT, il y aura une incision de 3 cm pour prélever les tendons et réaliser le tunnel dans le tibia, l’incision de 2 cm en dehors pour passer la greffe dans le tunnel du fémur et 2 orifices de 5mm pour réaliser le temps sous arthroscopie

– Pour réaliser les tunnels osseux, on utilise des viseurs qui vont diriger des broches qui vont servir à guider au bon endroit les mèches qui vont percer le fémur et le tibia. Le diamètre des tunnels dépend de la taille des greffons : entre 7 et 9 mm pour le DIDT, 9 ou 10 mm pour le tendon rotulien. Le greffon est fixé par des vis résorbables en acide polylactiqueà l’intérieur des tunnels, elles se résorbent en plusieurs années.

Chirurgie genou
Chirurgie genou

Les viseurs utilisés pour les ligamentoplasties

Chirurgie genou
Principe du Kenneth-Jones
Chirurgie genou
Principe du DID
Chirurgie genou
Aspect arthroscopique de la greffe du LCA

L’opération est réalisée sans garrot et le saignement est donc contrôlé, ce qui permet souvent de se passer de drain aspiratif dans les suites et favorise la sortie précoce ou l’ambulatoire.

La salle de réveil

Vous vous réveillerez en salle de réveil où une infirmière anesthésiste vous surveillera. Quand l’anesthésiste jugera que vous pouvez revenir dans votre chambre, un brancardier vous ramènera. La durée en salle de réveil est de 1h à 2 h.

Le retour en chambre ou « retour à la rue » :

Dès le retour en chambre, le lever est autorisé en particulier si le retour à domicile est prévu le jour même (ambulatoire). C’est l’anesthésiste qui donnera son accord pour la sortie et vous passerez en consultation voir le chirurgien si il ne vous a pas vu avant, et vous y récupérerez les ordonnances et documents de sortie (arrêt de travail). Vous vous déplacerez avec des béquilles en appuyant complétement le pied au sol, le genou dans une attelle. La rééducation sera initiée dès le premier jour avec le kiné. Elle consiste à vous faire plier le genou de 0° à 90° contractions des muscles de la cuisse et de la jambe.

Si vous rester en hospitalisation, cette mobilisation sera différée au lendemain matin et un arthromoteur ou Kinetec(ci-dessous) vous fera plier le genou automatiquement et progressivement.

Retour à domicile :

Au bout de 2 jours vous serez totalement autonome pour les gestes de la vie courante en conservant cannes et attelles pendant au moins 3 à 4 semaines (obtention du verrouillage c’est à dire de la contraction efficace de vos muscles de la cuisse).

Les pansements seront refaits par une infirmière à domicile 3 fois par semaine, les fils ou les boucles du surjet sont résorbables mais il faut souvent les enlever vers le 15èmejour. La douleur est le plus souvent tolérable grâce aux médicaments antalgiques et à la glace qui doit être appliquée 5 à 6 fois par jour.  La prévention de la phlébite (obturation des veines de la jambe du fait de la stase veineuse due au défaut d’activité) se fait par des injections sous-cutanées pendant 3 semaines avec une prise de sang hebdomadaire pour rechercher l’absence de la baisse des plaquettes sanguines. Enfin un bas de contention doit être porté pendant environ 1 mois pour favoriser la fonte de l’oedème.

La rééducation sera réalisée chez le kinésithérapeute au moins 3 fois par semaine selon le protocole prévis remis avec l’ordonnance. Les sportifs professionnels ou de niveau national bénéficient souvent de rééducation en centre spécialisé (CERS de Capbreton par exemple)

 

Le chirurgien vous reverra à J30 avec comme objectif : une marche sans attelle et sans canne, une flexion supérieure à 110° et un verrouillage complet selon la méthode de l’«écrase coussin».

A compter de J30, la conduite sera autorisée, la marche et le travail également. Aucune activité sportive n’est autorisée avant 2 mois. Elle débutera par le vélo et le renforcement musculaire avec le pied fixé pendant 3 mois en cas de DIDT, 2 mois avec le KJ.

En cas de DIDT, la course ne sera possible qu’à partir du 5èmemois, les sports en pivot vers 8 mois.

En cas de KJ, la course débutera vers le début du 4èmemois et les sports en pivot vers 6 mois.

Une suture du ménisque limitera la flexion à 80° pendant 3 semaines.

Une greffe de cartilage supprimera l’appui pendant 6 semaines mais la mobilisation sera fortement encouragée, la course est interdite pendant les 6 premiers mois.

 

Les visites suivantes seront programmées à J+ 3 mois, J+ 6 mois et J+ 9 mois (reprise du sport)

Quels sont les risques de cette intervention ?

  • Pendant l’intervention :
    • Complications de l’anesthésie qui auront été précisées par l’anesthésiste
    • Hémorragie et atteintes nerveuses sont rares en dehors des atteintes de nerfs sensitifs superficiels qui peuvent donner des douleurs antérieures ou une anesthésie à la face externe du genou dans 1/3 des cas (surtout pour le KJ). Mais le pied doit bouger rapidement, dès la levée de l’anesthésie, sa coloration doit être la même que celle du côté opposé.
    • Complications dans le prélèvement du greffon qui imposent de prélever un autre greffon
    • Difficulté de fixation de la greffe, souvent par mauvaise qualité osseuse, qui impose d’ajouter un autre moyen de fixation, parfois externe à l’os (vis ou agrafes métalliques)

 

  • Après l’intervention
    • Douleurs variables selon la résistance des patients qui peut nécessiter des traitements complémentaires (ne pas hésiter d’appeler le secrétariat)
    • Hématome persistant ou diffusant ce qui est fréquent, parfois source de douleurs
    • Raideur gênant la récupération souvent en relation avec la douleur
    • Infection, très rare, se traduisant par des douleurs permanentes, la fièvre, la rougeur du genou, l’écoulement par les cicatrices.

 

Au moindre doute, il faut recontacter le chirurgien ou son secrétariat sinon votre médecin traitant qui sera vous conseiller au mieux.

L’articulation du genou est constituée de 3 compartiments (fémoro-tibial interne, fémoro-tibial externe et fémoro-patellaire) situés au sein d’une même capsule ligamentaire, expliquant que la gonarthrose (arthrose du genou) peut atteindre 1 ou plusieurs compartiments.

Cette atteinte dégénérative du cartilage articulaire peut survenir

  • De manière prématurée en cas d’étiologie précise (fracture, jeu anormal après rupture de ligament, infection, défaut d’axe, inflammation rhumatismale)
  • De manière naturelle (vieillissement)

L’arthrose du genou traduit une destruction en miroir du cartilage sur les 2 surfaces articulaires (fémur et tibia, fémur et rotule) s’étendant en tâche d’huile, puis exposant et usant l’os sous-chondral.

La gonarthrose est une arthrose fréquente, 3èmelocalisation par sa fréquence, son incidence est estimée à 240 pour 100000 habitants (88 pour la coxarthrose).

Il s’agit d’une pathologie plus fréquente chez la femme (sexe ratio 1 homme pour 3 femmes) et très souvent bilatérale. Sa fréquence augmente avec l’âge, passant de 1% entre 25 et 35 ans à plus de 25 % au-delà de 75 ans du fait du vieillissement des populations et de la modification du comportement humain (sédentarité, obésité).

La disparition du cartilage s’étend à l’intérieur du genou qui ne posséde plus alors la capacité d’amortissement des contraintes (poids) et induit l’usure de l’os comme on peut le voir facilement sur ces radiographies successives montrant les stades évolutifs :

ce qui est parfois source de déformation importantes.

Les principaux signes cliniques sont :

  • La douleur mécanique du genou qui va s’aggraver, limiter le périmètre de marche, rendre la pratique des escaliers compliquées, réduire les activités de loisir, et imposer la prise d’antalgique ou d’anti-inflammatoire
  • La raideur du genou qui complique les gestes de la vie quotidienne
  • La déformation par l’usure

Les radiographies montrent avant tout une réduction de l’interligne articulaire (espace entre les 2 os) comme on peut le voir sur les radiographies ci-dessus.

Le but d’une prothèse du genou est de redonner une articulation indolore et une mobilité compatible avec la plupart des situations rencontrées dans la vie courante.

Il s’agit d’une intervention radicale qui implique une résection osseuse

Elle remplace les surfaces articulaires détruites le plus souvent par l’arthrose, quelquefois par d’autres maladies (polyarthrite rhumatoïde, séquelles de traumatologie, nécrose…).

Cette intervention s’envisage lorsque le handicap est important et que les traitements médicaux (antalgiques, anti-inflammatoires, infiltrations, perte de poids, hygiène de vie…) ne suffisent plus à soulager le malade. Cette prothèse peut être tri compartimentaire, le plus souvent, remplaçant toutes les surfaces du genou, on parle alors de prothèse totale de genou (PTG)

Ou unicompartimentaire, ne remplaçant qu’une partie de ce genou, on parle alors de prothèse unicompartimentaire (PUC)

Voir fémoro patellaire, où l’on ne remplace que la rotule et la trochlée fémorale… 

Une prothèse de genou permet de recouvrir les différentes surfaces de l’articulation à remplacer par du matériel synthétique. Elle redonne donc une forme proche de l’articulation initiale. C’est un complexe fait de 3 « articulations » : fémoro tibiale interne, fémoro tibiale externe et fémoro patellaire.

Différents matériaux la composent :

  • Un alliage d’acier inoxydable ou de chrome-cobalt pour les composants principaux fémoral et tibial.
  • Un revêtement biologique (hydroxyapatite de calcium) couvre les deux pièces précédentes à l’interface os-prothèse et permet l’ancrage de cette dernière par repousse osseuse. Il n’y a pas dans nos prothèses de genou de cimentage acrylique, sauf si l’état osseux est médiocre.
  • Du polyéthylène interposé entre les composants métalliques fémoral et tibial.

L’implantation est réalisée à l’aide d’instruments permettant de restituer le plus fidèlement possible les axes, orientations, tailles, etc… des différents composants. Pour notre part, nous avons à notre disposition, soit un système de navigation assisté par ordinateur pour augmenter la précision de nos gestes ou du choix de la taille des implants, un peu comme les instruments de bord d’un avion, complétant la vue du pilote, soit l’utilisation d’un scanner pré-opératoire pour préparer des outils spécifiques pour chaque patient (guides de coupe personnalisés)

Outre les traitements médicaux (antalgiques et anti-inflammatoires, infiltration, injection d’acide hyaluronique et surtout perte de poids), lorsqu’il existe une usure sur 1 seul compartiment avec un défaut anatomique important, comme les jambes arquées (genu varum), ou en « X » (genu valgum), le chirurgien peut être amené à proposer une ostéotomie(réalignement du membre inférieur par section osseuse), permettant de mieux répartir les contraintes (poids) sur les cartilages fémoro tibiaux sains en déchargeant le compartiment usé afin de gagner une dizaine d’année avant l’implantation d’une PTG.

Cette ostéotomie qui va modifier l’axe consiste à réaliser à la scie une ouverture au sommet du tibia dans laquelle va être introduit soit un greffon osseux qui sera pris sur le bassin du patient ou un substitut osseux qui évite cette prise sur l’aile iliaque. Puis l’ouverture et donc la correction sera fixée par une plaque vissée avec généralement 4 vis qui va stabiliser l’os jusqu’à sa consolidation (soudure) au bout de 3 mois. L’inconvénient principal est la non autorisation de poser le pied au sol pendant les 6-8 premières semaines, mais la possibilité de mobiliser immédiatement le genou. Le matériel peut être laissé en place en absence de gêne. Cette intervention « mécanique » ne fait pas régresser l’arthrose mais ralenti son évolution jusqu’à un âge raisonnable pour implanter une prothèse. Il s’agit donc d’une intervention plutôt réservée au sujet jeune (< 50-55 ans) actif, et désireux d’avoir des activités physiques.

Principe de l’ostéotomie de valgisation par ouverture interne avec greffe et ostéosynthèse.

La réalisation d’une arthrodèse est extrêmement rare. Cette intervention consiste à bloquer l’articulation en bonne position en la faisant se fusionner (il n’y a plus de douleur, ni mobilité). Elle est généralement envisagée dans les complications graves de la chirurgie du genou, alors que l’articulation est déjà raide.

Se munir de tous les documents utiles :

  • Ordonnances de traitement médicamenteux,
  • Carte de groupe sanguin,
  • Radiographies,
  • Résultats des différents examens demandés en vue de l’opération (sanguins, urinaire, cardiologique…)

 

Une paire de canne anglaise, des bas de contention et une attelle de genou est utile pendant les premières semaines post opératoires.

Outre le nécessaire pour un séjour de 5 à 6 jours à l’hôpital, il faut prévoir une valise en cas de séjour en centre de convalescence car le transfert a lieu directement de l’hôpital au centre de rééducation. Le retour à domicile est possible si la rééducation se passe en Hôpital de jour.

La consultation pré-anesthésique réalisée par le médecin anesthésiste réanimateur est absolument indispensable avant de décider définitivement d’une éventuelle intervention (décret n° 94-1050 du 05 décembre 1994). Elle a lieu plusieurs semaines avant l’intervention.

Les buts de cette consultation sont en outre :

  • D’évaluer le bénéfice de cette intervention en fonction des risques liés à l’acte opératoire et des pathologies présentées par le patient.
  • D’évaluer les traitements en cours, de les adapter, quelquefois d’arrêter certaines drogues incompatibles avec l’acte opératoire (anticoagulants, aspirine, certains antihypertenseurs…).
  • D’informer des différentes techniques d’anesthésie (générale, loco régionale, blocs périphériques…) qui aujourd’hui se complètent entre elles. Le choix est in fine sous la responsabilité du médecin anesthésiste, en fonction de l’intervention, des antécédents du patient, des avantages et des inconvénients liés à chaque technique.
  • D’informer des différentes techniques de prise en charge de la douleur (antalgiques en perfusion puis par la bouche, morphiniques à la pompe, régulée par le patient, blocs nerveux périphériques continus…).
  • Dysfonctionnement rotulien, luxation de la rotule, nécessitant une reprise chirurgicale.
  • Défaut de positionnement de la prothèse au mieux prévenu par le matériel d’aide à la pose et l’assistance informatique.
  • Algodystrophie (douleur inflammatoire et raideur…)
  • Réveil d’autres affections : goutte, chondrocalcinose
  • Parfois bruits à la marche, indolores, souvent dus à la présence des différents matériaux constitutifs (métal contre polyéthylène)
  • Il peut arriver que les douleurs persistent après la mise en place d’une PTG. Quand cela arrive, il s’agit généralement de douleurs modérées, d’effort, un peu capricieuses, ou au changement de temps, sans commune mesure avec celles qui ont justifié la mise en place de cette prothèse.
  • D’envisager une transfusion. Dans la mesure où cette intervention est programmée, il est possible d’organiser une auto transfusion si le patient répond à certains critères notamment biologiques. Votre sang est alors prélevé, puis stocké dans les semaines qui précèdent la mise en place de la prothèse, puis il vous est transfusé pendant ou après l’intervention. Un traitement permettant de favoriser la régénération des globules rouges vous sera prescrit. Il peut être aussi envisagé une récupération de votre sang pendant l’intervention (« cell saver »), ou la prise préopératoire de produits augmentant le nombre de globules rouges (EPO).

 

La veille  de l’intervention, le médecin anesthésiste vous rendra à nouveau visite, pour effectuer les dernières vérifications.

L’opération dure 1h à 1h30, mais en fait vous resterez environ 2h00 en salle opératoire (induction de l’anesthésie et réveil).

Un séjour de quelques heures en salle de réveil, permet d’assurer la sécurité dans les suites de l’anesthésie. Vos proches doivent donc s’attendre à ce que vous soyez absent de votre chambre 5 à 6 heures.

 

Pendant les 48 premières heures :

  • Vous êtes généralement alités avec une orthèse
  • Le jour opératoire, vous ne pouvez aller aux toilettes et vous devez donc utiliser un bassin
  • Une perfusion est installée. Tous les moyens de lutte contre la douleur, décrits ci dessus, sont mis en œuvre.
  • Des drains (dits de Redon), sont en place pour éviter l’installation d’un hématome dans l’articulation.
  • Des vessies de glace sont systématiquement appliquées sur le genou.
  • Un traitement anticoagulantest instauré pour une durée de 5 semaines.
  • Durant cette période, les opérés ont tendance à garder le genou fléchi. Cela doit être évité (risque d’adhérence limitant l’extension de jambe). Plus encore, ne jamais installer un coussin sous le genou (risque de compression).

La rééducation débute dès le lendemain de l’intervention par mobilisation du genou (quotidienne) sur arthromoteur

Chirurgie genou
Chirurgie genou
  • Le kinésithérapeute organisera le premier lever le lendemain de l’intervention avec une mise au fauteuil.
  • La marche doit se faire en appuyant complètement sur la jambe opérée, en s’aidant d’un déambulateur.

 

L’hospitalisation dure de 4 à 7 jours. Les agrafes ou les fils de suture seront retirés vers le 15èmejour post opératoire (en centre de rééducation ou par une infirmière à la maison).

Un courrier est systématiquement adressé à votre médecin.

Les douches sont possibles à partir du 15-ème jour post opératoire, le bain vers le 21-ème jour ; quand la cicatrisation est totale

La rééducation est poursuivie soit en centre soit avec votre kinésithérapeute habituel, et sera poursuivie pendant 1 mois après la sortie du centre.

Une consultation de contrôle est prévue 6 à 8 semaines après l’intervention. A cette date, le résultat définitif n’est pas encore acquis mais il est impératif de vérifier la bonne récupération des amplitudes articulaires, la cicatrisation…

A 2 mois post opératoire, le genou est encore généralement gonflé, la montée et la descente des escaliers est encore difficile… et l’état fonctionnel de l’articulation va s’améliorer pendant l’année qui suit la pose de la prothèse.

Au troisième mois post opératoire, en cas de transfusion uniquement, un bilan biologique est réalisé afin de vérifier l’absence de complication virale (HIV et hépatite).

Un autre contrôle est organisé un an après, avec contrôle clinique et radiologique.

La conduite automobile peut en toute sécurité être reprise 1 mois après l’implantation d’une prothèse.

Les activités de bricolage et de jardinage sont compatibles avec la présence de cette PTG, vous pouvez vous mettre à genou sur la prothèse.

Il est possible de faire du sport avec une prothèse de genou, en privilégiant cependant les activités avec peu d’impaction : marche, natation, bicyclette, golf…

Au passage des portiques, des aéroports, la prothèse est détectée. Les personnels des contrôles sont familiarisés avec ces implants. Un compte rendu opératoire peut vous être fourni.

Outre les complications infectieuses et celles liées à l’anesthésie elle-même, et bien que cette liste ne soit pas exhaustive, il peut s’agir de :

  • Hématomes et ecchymoses, hémorragie per opératoire pouvant nécessiter une transfusion
  • Phlébite (dépistée par un écho doppler) malgré le traitement anticoagulant, et sa conséquence grave : l’embolie pulmonaire.
  • Difficultés cicatricielles, imposant de revoir le chirurgien en consultation. La prise d’antibiotiques « de couverture » à l’aveugle, n’a jamais de sens, et est dangereuse, car elle peut masquer l’infection et sélectionner les germes.
  • Raideur articulaire nécessitant une courte hospitalisation pour plier le genou sous anesthésie générale.
  • Embolie graisseuse per opératoire.
  • Blessure vasculaire, nerveuse.

Les infections des prothèses de genou ont considérablement diminué, ce risque ne pouvant cependant jamais être complètement exclu.

Il s’agit d’une complication grave, nécessitant une hospitalisation, la recherche du germe, de nouvelles interventions, un traitement antibiotique prolongé…

Une infection peut survenir dans les jours qui suivent l’intervention, ou plus tardivement, évoluant à bas bruit.

 

Afin de réduire ce risque, des précautions sont indispensables :

  • Signalez à votre médecin toute infection locale ou à distance de la zone opératoire : furoncle, abcès, ongle incarné, mycose, ulcère, sinusite chronique, infection urinaire ou dentaire…Toute infection en cours est une contre-indication formelle à l’acte opératoire qui sera repoussé.
  • La recherche préopératoire de foyers infectieux potentiels est impérative : vérification des dents, examen bactériologique des urines, autres recherches en fonction des antécédents (sinusites par exemple). La suppression de ces foyers infectieux est indispensable avant l’acte opératoire.
  • Signalez d’éventuelles infiltrations dans les semaines qui ont précédé l’intervention.
  • Une hygiène personnelle soigneuse participe à la limitation de ce risque infectieux.

 

La veille de l’intervention :

  • Le corps et les cheveux doivent être lavés avec un antiseptique iodé (bétadine*)
  • La zone opératoire est dépilée à la crème, à défaut à la tondeuse. Cire et rasage sont interdits (favorisant pullulation microbienne et micro coupures).
  • Les ongles doivent être coupés et débarrassés du vernis, les bijoux retirés.

 

Le matin de l’intervention : 

  • Une douche avec un antiseptique iodé doit être prise, comme la veille.
  • Une tenue à usage unique est enfilée.
  • Une prémédication pour préparer l’anesthésie est donnée par l’infirmière.

 

Au bloc opératoire :

  • La peau sera à nouveau nettoyée à deux reprises
  • L’intervention se déroule dans un milieu stérile (matériel, vêtements, masques, gants…). L’air est ultra filtré, l’usage unique systématisé.
  • Toutes les procédures sont codifiées et consignées par écrit.
  • Une injection d’antibiotiques est réalisée au début de l’anesthésie.

 

Par la suite et pour toute la vie :

  • Toute infection doit être dépistée et traitée (en particulier urinaire, dentaire, cutanée et pulmonaire)
  • Toute procédure de soins à venir (dents, endoscopie, intervention chirurgicale…) doit tenir compte de la présence de la PTG (Prothèse Totale du Genou).
  • Les infiltrations du genou opéré sont interdites.

 

Tout symptôme insolite (fièvre, douleurs en regard de la prothèse, modification de la peau…) doit entraîner une consultation. Aucun traitement antibiotique ou anti inflammatoire ne doit être prescrit sans avis spécialisé afin de ne pas gêner l’identification d’un éventuel microbe infectant la prothèse.