L'EPAULE

Racine du membre supérieur, l’épaule (articulation gléno-humérale) est l’articulation la plus mobile et la plus instable du corps. Sur le plan osseux, elle est faite de 2 pièces : la glène de l’omoplate (plane) et la tête humérale (sphérique).

Fig. : Aspect des os de l’épaule (à gauche vue de l’arrière, au milieu vue antérieure, à droite les insertions de la capsule des ligaments et des tendons)

Pour la stabiliser, il y a les ligaments antérieurs, la capsule et le bourrelet mais aussi les formations musculaires (coiffe des rotateurs en particulier). Les principales pathologies sont les luxations essentiellement chez les patients jeunes, les ruptures et tendinites de la coiffe ainsi que l’arthrose chez les patients de plus de 50 ans.

Fig. : les muscles de la coiffe et leurs tendons qui s’insèrent sur le sommet de l’humérus avec à gauche le tendon du sous épineux (1), et du petit rond (2), et à droite du sus-épineux (3), du biceps (4) et du sous-scapulaire (5).

La chirurgie de l’épaule est une chirurgie délicate qui nécessite à la fois une indication opératoire bien pesée et une technicité parfaite. En dehors des arthroses enraidissantes, ces interventions doivent se faire sur une épaule qui a conservé ou récupéré sa mobilité. En cas de raideur, la rééducation préopératoire est indispensable pour assouplir l’épaule, en particulier en cas de capsulite rétractile (algoneurodystrophie ou syndrome douloureux loco-régional complexe).

Depuis 15 ans, l’arthroscopie est devenue la méthode de choix pour réparer la coiffe des rotateurs, alors que la stabilisation et les prothèses se font, de manière conventionnelle à ciel ouvert, même si, pour stabiliser, certains utilisent l’arthroscopie sans apport supplémentaire.

La phase de rééducation post-opératoire est particulièrement importante pour restituer avant tout la mobilité tout en protégeant l’acte réalisé, en particulier lors des réinsertions tendineuses. Elle repose avant tout sur le stretching (méthode de Liotard) si possible en balnéothérapie.

Il s’agit d’une perforation ou une rupture des tendons qui s’insèrent sur le sommet de l’humérus à savoir, d’avant en arrière, du tendon sous scapulaire, du sus épineux, du sous épineux et du petit rond, ainsi que du tenon long du biceps.

Les atteintes tendineuses intéressent essentiellement le tendon sus-épineux (80% des cas), atteintes qui peut s’étendre en arrière vers le sous-épineux, et/ou en avant vers le tendon sous scapulaire et le biceps.

Ces ruptures sont parfois brutales et traumatiques (effort de soulèvement, chutes…) mais peuvent être aussi progressive et insidieuse au fil du temps car c’est l’évolution naturelle du tendon sus épineux (rupture asymptomatique retrouvée dans 50% des patients et patientes de plus de 70 ans).

Fig. : aspect arthroscopique d’une rupture de la coiffe avec perforation détachant le tendon de la tête humérale et laissant apparaître la glène de l’omoplate

La douleur de l’épaule est le maitre symptôme, mécanique lors du mouvement mais aussi nocturne gênant le sommeil, et la perte de force surtout identifiée chez le patient travailleur manuel ou le sportif. Parfois, la mobilité active (volontaire) est diminuée par disparition de l’action du tendon qui est le moteur en particulier si la survenue de la rupture est brutale lors d’une chute (épaule dite pseudo-paralytique).

Dans les atteintes tendineuses, les radiographies simples sont le plus souvent normales ou peuvent montrer des signes de souffrances anciennes (la tête se rapproche de l’acromion, usure de l’articulation acromio-claviculaire, calcifications du tendon).

L’échographie, examen simple, peut montrer la rupture et son étendue entre les mains d’un radiologue expérimenté, avec toutefois des risques d’erreur.

L’IRM est l’examen de référence, performant, fiable et précis. Elle confirme la rupture, son étendue, la rétraction des tendons et l’état des muscles (involution graisseuse des muscles dans les ruptures plus anciennes).

Fig. : aspect d’une rupture du tendon sus épineux en IRM (flèche montrant la rupture

Le traitement médical (antalgiques, anti-inflammatoire, infiltration de corticoïdes) a pour but de calmer les douleurs. Il doit toujours être tenté en particulier chez les patients très algiques, enraidis, âgés. On y associe également la rééducation en particulier en balnéothérapie, indispensable face aux épaules « pseudo paralytiques » post-traumatiques (quand le patient n’arrive pas à lever son bras de manière volontaire). Le but est de rechercher les voies de passage indolores à l’élévation du bras et de maintenir ou récupérer la mobilité de l’épaule.

La chirurgie consiste à réinsérer le ou les tendons arrachés ou rompus sur leur insertion osseuse (trochiter) au sommet de l’humérus à l’aide d’ancres fichées dans l’os. Cette intervention se fait sous arthroscopie et en ambulatoire. Elle peut aussi se réaliser par une incision.

Fig. : Principe de réparation du tendon sous arthroscopie par système Arthrex

Elle est suivie de rééducation auprès d’un kinésithérapeute avec 3 phases :

  • 1èrephase de 45 jours pour récupération des amplitudes passives sans contracter le tendon réparé pour lui permettre de cicatriser sur l’os, une attelle (écharpe) est portée pendant cette phase, et le patient doit également faire des mouvements d’assouplissement (cf. fiche)
  • 2èmephase de 45 jours pour récupérer les mouvements actifs, volontaires.
  • 3èmephase (au-delà de 3 mois) pour récupérer la force. Le taux de succès de cette réparation est de 90% pour la mobilité et la force, 80% pour la cicatrisation du tendon.

Une section du tendon du biceps (ténotomie) ou le transfert de son insertion dans la tête humérale (au lieu du bord supérieur de la glène : ténodèse) est un geste fréquemment associé.

Toutes les ruptures ne nécessitent pas une chirurgie. L’indication encore une fois est fondamentale pour obtenir un bon résultat.

Les patients trop âgés, non volontaires pour une rééducation longue de 3 mois, non ou peu gênés (mobilité complète, force normale), avec une large rupture rétractée et un écart faible entre la tête humérale et l’acromion, ou encore avec des muscles plein de graisse (dégénérescence ou involution graisseuse) ou très diminué en volume (hypotrophie) ne seront pas opérés mais traités médicalement et rééduqués. Ces critères lorsqu’ils sont présents sont source de mauvais résultats et/ou de re-rupture après réparation. On peut toutefois proposer soit une réparation palliative (suture bord à bord, ténotomie du biceps, lambeau musculo-tendineux du grand dorsal) pour les grosses ruptures douloureuses des sujets encore actifs, trop jeunes pour une prothèse d’épaule inversée.

A long terme, une rupture non réparée va s’étendre, se rétracter et donnera une arthrose de l’épaule qui relèvera alors d’une prothèse inversée (cf. prothèse d’épaule). Classiquement les réparations des ruptures survenant lors d’un accident du travail donnent rarement de bon résultat.

L’indication opératoire de réparation est posée si la rupture tendineuse survient chez des sujets de moins de 70 ans, avec une rupture récente, réductible, une mobilité normale de l’épaule atteinte, des tendons que l’on peut ramener sur l’os, et sans atrophie de ces muscles.

Les tendinites de la coiffe des rotateurs sont fréquentes en particulier pour les utilisateurs de l’épaule dans des gestes répétitifs (dû à la profession ou au sport). Elles se traduisent par des douleurs mécaniques, surtout en levant le bras, douleurs situées au moignon de l’épaule et pouvant également survenir la nuit. Ces douleurs sont de type brulure, irradiant souvent dans le bras ou vers le cou.

La confirmation diagnostique se fait par les radiographies qui montrent parfois des calcifications (tendinite calcifiante) surtout chez la femme entre 45 et 60 ans (15% des femmes en auront un jour !), un bec acromial très agressif ou une arthropathie acromio-claviculaire. L ‘échographie peut montrer une bursite dans l’espace entre l’acromion et la face supérieure de la coiffe, et l’IRM qui est l’examen de référence peut montrer la totalité de ces anomalies (calcifications, atteinte des tendons, bursite…).

Le traitement est essentiellement médical par les infiltrations (2 ou 3 à 1 mois d’écart), la rééducation en balnéothérapie avec la recherche de voies indolores pour lever le bras. La chirurgie est réservée aux conflits avec l’acromion (résection partielle de l’acromion ou acromioplastie à la fraise) lorsqu’il est très agressif pour la coiffe (bec acromial crochu, ou l’arthrose acromio-claviculaire).

Chirurgie Epaule

Fig. : à gauche un acromion très agressif pour la coiffe sur les radiographies, au centre vue externe de l’épaule avec la caméra en bas, et à droite vue opératoire endoscopique de l’acromioplastie)

 

En ce qui concerne les tendinites calcifiantes, la calcification est bien visible sur les radiographies simples. Le traitement est médical et repose sur les infiltrations, l’aspiration-lavage de la calcification sous anesthésie locale guidée par l’échographie, et en dernier recours l’évacuation de son contenu sous arthroscopie face à une très volumineuse calcification qui n’arrive pas à s’évacuer seule. Son contenu calcique est semblable à de la pâte de dentifrice.

Chirurgie Epaule

Fig. : Évacuation de la calcification comme de la « pâte dentifrice sortant du tube »

Anatomiquement, le biceps est fixé en haut par 2 tendons dont le long biceps qui est intra articulaire de l’omoplate, et qui se fixe au sommet de la partie articulaire de l’omoplate (la glène). Il peut être le siège de pathologie (rupture ou luxation ou tendinite). Celui-ci peut être la source de douleurs irradiantes dans le bras, de perte de force en relation avec la douleur, parfois de rupture avec l’apparition d’une boule molle du biceps (signe de Popeye).

A sa partie inférieure, au coude, il s’insère au sommet du radius et il peut être la aussi le siège d’un arrachement.

Le diagnostic repose la aussi sur l’échographie et sur l’IRM.

Le traitement à l’épaule repose soit sur la ténotomie (section sous arthroscopie) soit sur la réinsertion intra-osseuse (ténodèse) sur le sommet de l’humérus. Les études ne montrent pas de différences significatives en terme de résultat fonctionnel selon la technique utilisée. Toutefois il faudra privilégier la ténodèse chez les patients jeunes (< 60 ans travailleur de force).

Les arrachements sur le radius doivent bénéficier d’une réinsertion par une courte incision à l’aide de petites ancres fichées dans l’os.

Le délai de fixation du tendon est d’environ 6 semaines.

La luxation (déboitement) de l’épaule est une pathologie très fréquente surtout chez des sujets jeunes et sportifs. Elle survient le plus souvent lors d’activités sportives utilisant le bras en armé comme pour les lancers (judo, rugby, hand-ball …) ou lors d’un accident (vélo, AVP moto). La luxation est hyperalgique jusqu’au moment où l’épaule est réduite (ré-emboitée) le plus souvent par l’intervention d’un tiers (médecin ou autre). Parfois l’épaule est simplement sub-luxée (déboitement incomplet) et c’est le patient qui s’est réduit l’épaule.

Une première luxation ne relève pas de chirurgie stabilisatrice mais simplement d’une immobilisation de 3 à 4 semaines pour permettre la cicatrisation des ligaments, suivie de rééducation.

La récidive de la luxation sera d’autant plus fréquente que la première luxation s’est faite avant l’âge de 20 ans.

Pour les luxations ou les subluxations à répétition, le traitement stabilisateur sera chirurgical par réalisation d’une butée osseuse à l’aide de l’apophyse coracoïde (chirurgie ouverte ou sous arthroscopie), ou plus anatomiquement par réinsertion du bourrelet et des ligaments sous arthroscopie. Ces interventions se font en ambulatoire, le délai de récupération pour une vie normale est de 45 jours, avec un retour au sport (y compris les sports à risques en armé du bras) après 3 mois.  Les résultats des butées sont supérieurs à ceux des réinsertions dont le taux d’échec (reluxation) est supérieur à 20% même entre des mains expertes.

Chirurgie Epaule
Chirurgie Epaule
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Les prothèses d’épaule sont utilisées depuis plus de 30 ans, initialement pour traiter les fractures ou leurs séquelles (consolidation en mauvaise place ou cal vicieux, et les ostéonécroses), puis l’arthrose.

On dispose de 3 types de prothèses :

  • Les prothèses humérales simples qui ne remplacent que la tête de l’humérus. Elles sont utilisées en cas de fracture complexe de l’extrémité supérieure de l’humérus non accessible aux autres ostéosynthèses classiques (clou ou plaque vissée), ou en cas d’ischémie (dévascularisation) de la tête humérale (ostéonécrose de la tête humérale).

 

Fig. : ostéonécrose traitée par une prothèse humérale

  • Les prothèses totales anatomiques, proches d’une épaule normale, qui remplacent à la fois la tête de l’humérus et la glène de l’omoplate. Elles sont indiquées dans les arthroses à coiffe des rotateurs intactes lorsque la gêne est importante (raideur et douleurs).

Fig. : exemple d’une omarthrose centrée traitée par une prothèse totale d’épaule

  • Les prothèses inversées d’épaule qui contrairement aux prothèses anatomiques consistent à inverser l’anatomie, à savoir implanter une glène sphérique (la glène est normalement plane) et une prothèse humérale creuse (la tête humérale est normalement sphérique). Ses 2 indications principales sont l’arthrose avec une coiffe détruite (omarthrose excentrée) et les fractures complexes de la personne âgée.

Fig. : arthrose excentrée avec la tête qui a touché l’acromion traitée par une prothèse inverse de l’épaule

 

 

En dehors des prothèses pour fracture qui donnent des résultats aléatoires car dépendant de la gravité de la fracture, de l’état des tendons, de l’âge et du terrain du patient, les prothèses donnent régulièrement de bons résultats en terme d’indolence et de récupération de la fonction articulaire de l’épaule (85 à 80% de bons et très bons résultats).

L’intervention dure environ 1h, elle peut être envisagée en hospitalisation classique mais parfois en ambulatoire. L’incision est antérieure de 10 cm environ. Les suites opératoires sont facilitées par une anesthésie locorégionale par cathéter posé par l’anesthésiste au niveau du cou, le membre supérieur est immobilisé pendant 1 mois dans une attelle entre les séances de rééducation. La rééducation est envisagée auprès d’un kinésithérapeute pendant en moyenne 3 mois mais consistera aussi en une autorééducation quotidienne par le patient.  Le résultat sera acquis entre 4 et 6 mois.

Les complications sont rares (1 à 2%), dominées par la capsulite rétractile (raideur douloureuse de l’épaule), les atteintes des nerfs de proximité (le plus souvent simplement étirés donc pouvant récupérer) et l’infection.

Les disjonctions acromio-claviculaires sont des luxations fréquentes atteignant l’articulation acromio-claviculaire. Elles sont occasionnées lors de traumatisme avec réception sur le moignon de l’épaule ou sur la main lors d’activités sportives (judo, rugby…) ou d’accident de 2 roues (chutes à vélo). La douleur sur cette articulation et la déformation avec saillie de la clavicule qui est devenue mobile (touche de piano) permettent d’en faire le diagnostic qui sera confirmé par des radiographies simples. Au stade chronique, la déformation est identique mais la douleur est plus modérée, la gêne se traduit plutôt par une perte de force et des douleurs d’effort.

Fig. : disjonction acromio-claviculaire récente avec saillie de la clavicule déboitée de l’acromion

Fig. : disjonction acromio-claviculaire ancienne

Le traitement peut être soit orthopédique par immobilisation utilisant une écharpe pendant 3 à 4 semaines, soit par stabilisation chirurgicale qui consiste à fixer la clavicule à l’apophyse coracoïde. Cette ligamentoplastie utilise une cordelette synthétique et peut se faire soit sous arthroscopie soit à ciel ouvert. Elle sera suivie d’une immobilisation de 3 semaines avant une rééducation en externe.

Le traitement orthopédique est indiqué en cas de subluxation (stade 2), de sujet peu actif ou âgé et les patients préférant la déformation à la cicatrice. Dans les autres cas, la chirurgie s’impose.

La récupération de la fonction et la reprise des activités sportives nécessitent environ 3 mois.